第五章 抑郁和自杀行为 Fadi T. Maalouf 医学博士 David A. Brent 医学博士 抑郁的认知行为治疗 实证证据 儿童和青少年中的抑郁障碍是比较常见的，会反复发作并带来损害。抑郁在儿童中的患病率为1%～2%，在青少年中为3%～8%（Lewinsohn et al.，1998）。这是儿童群体发病和死亡的要因素（Brent，1987；Bridge et al.，2006），并可伴有在学校和工作中显著的功能损伤、频繁的法律介入，以及物质滥用和自杀风险的增加（Birmaher et al.， 1996；Kandel and Davies，1986）。 儿童和青少年抑郁急性干预的临床准则建议使用抗抑郁药物、心理治疗，或者两者都用，而其中被研究得彻的心理治疗方法就是认知行为治疗（Birmaher et al.，2007）。相比于其他疗法，认知行为治疗有着坚实的实证基础来支持它对儿童抑郁的疗效。临床试验和元分析已经显示，单独采用认知行为疗法对于抑郁的治疗是有效的（Birmaher et al.，2000；Brent et al.，1998；Harrington et al.， 1998；Weisz et al.，2006，2009；Wood et al.， 1996）。然而，在青少年抑郁治疗研究项目（Treatment for Adolescents with Depression Study，TADS）中，单独采用认知行为治疗对于急性治疗的疗效并没有高于安慰剂，同时也低于单一的药物治疗（March et al.，2004）。认知行为治疗为何没有更有效，原因还未可知。心理治疗的内容密集，因此可能是由于治疗提供了太多的技能，但强度还不够。然而，在18周的治疗过后，单独采用认知行为治疗的疗效“赶上了”联合治疗和单一药物治疗的疗效（Kennard et al.， 2009b）。青少年抑郁的药物及心理治疗试验（Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial，ADAPT）将单一药物治疗的疗效与联合认知行为疗法的药物治疗疗效进行了比较，结果发现两者没有差异（Goodyer et al.，2007）。尽管这些发现看起来可能与青少年抑郁治疗研究项目（TADS）的结果不一致，但事实上在后者中，单一药物治疗和联合治疗在急性期反应率上的差异在统计上并不显著，对于那些较为严重的抑郁患者来说更是如此。因此，事实上，这些结果是与青少年抑郁的药物及心理治疗试验结果相一致的，因为在后者的样本中，其研究对象的抑郁更为严重，研究对象也更年轻，并且简单的社会心理干预对其无效——所有这些因素都会削弱认知行为治疗的疗效（Curry et al.， 2006；Renaud et al.，1998）。 在近期的一项研究中，研究者将抑郁的青少年随机安排接受认知行为治疗和常规护理，结果发现，认知行为治疗相比常规护理具有许多优势。认知行为治疗能够让家长也参与进来，缩短症状缓解所需的时间，并需要更少的额外药物治疗。然而在这一研究中，认知行为治疗和常规护理在治疗结束时的缓解率是相似的，均为75%（Weisz et al.， 2009）。另一项研究将认知行为治疗和常规护理（包括在初级护理中提供的抗抑郁药物）的联合治疗与单一的常规护理进行比较（Clarke et al.， 2005），结果发现，患者对于联合治疗并没有显著的偏好，这也导致在常规护理中没有太多门诊病人，抗抑郁治疗的依从率也比较低。 在对SSRI有耐药性的抑郁症青少年的治疗项目（Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents，TORDIA）中，334名对SSRI抗抑郁剂试验没有反应的抑郁青少年被随机分配到联合和不联合认知行为治疗的药物替换治疗中。结果发现，相比于仅接受药物替换治疗的青少年，那些同时接受了药物治疗和认知行为治疗的青少年的反应率更高（Brent et al.， 2008）
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