第一章 水、电解质和酸碱平衡
第一节 水、电解质的平衡失调
水和电解质平衡失调是指水和电解质的缺少或过多，并可有比例失调，而且同时还可能有渗透压的改变。
一、水代谢失调
1．脱水
(1)分类和原因：脱水往往伴有盐的丧失，但由于两者丧失的比例不等，所以脱水可有三种类别，即等渗性脱水、高渗性脱水和低渗性脱水。排尿、胃肠道失液等引起的细胞外液直接丢失，是等渗性失液，引起等渗性脱水。中枢神经系统疾病、意识障碍、生活不能自理、吞咽困难等原因引起的饮水不足，甚至停饮。渗透性利尿或尿崩症中排尿过多，出汗过多等原因引起失水过多。造成体内缺水，形成细胞外液高渗性失液，是高渗性脱水。在发生等渗性脱水时，若单纯或主要补充水，就可能使等渗性脱水转变为低渗性脱水。
(2)诊断：面I临脱水患者首先要明确脱水的程度和性质。临床上一般将脱水的程度分为轻中重三度，概括地说，轻度脱水表现为口渴、尿少等一般性的表现；中度脱水则开始出现诸如心率增快和体位性低血压等循环系统容量不足的I临床表现；重度脱水则在容量不足的基础上出现精神神经系统的表现。
当然，不同性质的脱水其临床表现还可以有不同的演变。低渗性脱水时，由于细胞外液呈低渗(低张)，水分还要进一步向胞内转移，使细胞外液量进一步下降，因此相应的临床表现可以更为严重，诸如脉搏更快，血压下降，皮肤弹性极差。血液浓缩更为明显等。高渗性脱水时则相反，由于细胞外液呈高渗(高张)，水分可以向细胞外转移，使细胞外液量获得一定的补偿，因此相应的f临床表现就比较轻微。等渗性脱水，因为不引起水分在胞内胞外的转移，其临床症状和体征一般均介于低渗性脱水与高渗性脱水这两者之间。
脱水性质的判断，除了根据病史和病因的分析，以及有关临床表现外，简易可靠的方法是立即抽取血生化指标。血钠正常者为等渗性脱水，血钠偏低者为低渗性脱水，血钠偏高者为高渗性脱水。
(3)治疗原则：除了病因治疗外，脱水的治疗主要是液体治疗。等渗性脱水应补充含盐溶液；低渗性脱水除补盐溶液外，必要时还要补高渗盐溶液；高渗性脱水应补不含盐的葡萄糖溶液。在一时不能明确脱水性质时，可暂按等渗性脱水治疗。低渗性脱水和高渗性脱水的治疗将在低钠血症和高钠血症中详细讨论，严重脱水的治疗实质上已涉及休克治疗的问题，这些均不在此赘述。
2．水过多
(1)水中毒：正常的机体有能力排除过多的水分。①病因当‘肾功能不全和神经内分泌调节异常时，如急性肾衰竭、心功能不全、休克、抗利尿激素分泌增多、肾上腺皮质功能不全等。经口或静脉补充过多的水分得不到排出，就可以扩大和稀释细胞外液，形成低血清钠和低血渗。细胞外液低渗可导致细胞水肿。体内水分过多使细胞外和细胞内液都扩大，严重者，可因脑水肿和肺水肿而死亡。②诊断：临床表现为头痛；食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹泻；抽搐，癫痫；淡漠、激动、精神错乱、昏迷；体重突然增加。③实验室检查：红细胞计数、血红蛋白、血球压积减少和降低。血清钠(<120mmol／L)和血渗降低。尿量根据肾功变化，可以先多后少，甚至尿闭，尿比重低。④治疗：轻症者只需限制水分，使用溶质性利尿剂；重症者可以：静脉缓慢滴注3％～5％氯化钠溶液，成人剂量不得超过400mL(即20g氯化钠)，目的是提高血钠和血渗，以缓解脑水肿，而不是立即纠正低血清钠；使用肾上腺皮质激素，改善脑水肿和肺水肿；急性肾衰竭者，给予透析。
(2)水和钠过多(输液过多综合征)：①病因：多为在心、肝和肾衰竭时未能注意限制补充含钠溶液，造成水和钠在体内潴留过多。是疾病或创伤引起的第三间隙大量积液进人回收的阶段，则更易发生。体内缺钠，过多过快补充时也可以发生。由于排钠受限，钠的潴留超过水。细胞外液容量扩大，含钠量，使细胞外液的渗透压上升。形成细胞内水分向细胞外转移。②实验室检查：血液稀释、红细胞计数，血红蛋白测定和血球压积降低；血钠可以正常或；血中尿素氮和肌酐，取决于血浆稀释和肾脏功能；尿量、尿渗和尿钠等取决于肾脏功能。③诊断：临床表现为：循环负担加重，心音强，脉搏洪大、血压升高、脉压加大，用力时呼吸短促。颈静脉可见怒张，中心静脉压；呼吸负担加重，肺底有湿哕音、可见双吸气；周围组织有凹陷性水肿，并可有体腔积液；体重增加；呕吐和腹泻。④治疗：限制补液。应停止补钠，按基础需水量控制给水；给洋地黄以辅助心脏功能；用肾襻利尿剂，以利水和钠的排出；应用抗醛固酮药物以助排钠。
治疗中宜严格掌握液体出入，密切观察体内改变，以便掌握治疗。
二、钠代谢失调
I．低钠血症低钠血症可以有缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症和无症状性低钠血症3种类型。严重的稀释性低钠血症就是上述的水中毒。所谓无症状性低钠血症，又称消耗病性低钠血症。其发生机制不甚明了。Iiiii各种慢性消耗性疾病使细胞内蛋白质分解过多，胞内渗透压下降，细胞外液中的含水量增加所致。临床上不仅较为少见，且临床表现也不明显。我们讨论的低钠血症主要是指缺钠性低钠血症。
(1)病因：仅饮食中限制钠，如无体外失钠，一般不致引起严重缺钠。①胃肠道消化液的丧失：这是临床上见的低钠血症的原因。各种消化液的钠离子浓度，除胃液略低外，其他各种消化液均与血浆钠含量甚为接近。如腹泻、呕吐，胃、肠、胆管等造瘘以及胃肠吸引术都可丢失大量消化液而发生缺钠。②大量出汗和大面积烧伤：汗液中氯化钠含量约0．25％，高温重体力劳动，每13可出汗数升至十数升之多，所失钠量相当于生理盐水I～4L。高热患者大量出汗，如仅补充水分而不补充由汗中丢失的电解质，即可发生缺钠。大面积烧伤后大量的细胞外液不仅可从创面向体外丢失，而且还可通过通透性增加的微血管向第3间隙转移，导致钠的丢失。同样大量抽放腹水的患者也可失钠。③肾性失钠：由于创伤休克，或长期氨基糖甙类抗生素的使用，使肾小管蒙受缺血缺氧及抗生素等的损害，对钠离子的~：!lll：lilllIII，则钠可大量由尿中排出。这种由肾小管功能障碍而引起的缺钠，临床上可用FENa(肾脏滤过钠排出系数)的计算予以监测。此外肾上腺皮质功能不全及大量利尿剂的使用也可引起低钠血症。④病细胞综合征：严重创伤或烧伤后由~II!I("IIIIIIIII，细胞膜钾钠泵功能也因此而发生障碍，引起钠离子向胞内转移。
(2)临床表现：低钠血症(血钠低于135mmol／L)的临床表现经常是含糊(vague)和非特异性(。。n。p。。ifi。)。按失钠程度可分为轻度缺钠、中度缺钠和重度缺钠。临床表现有倦怠、无神、淡漠，甚至出现恶心、呕吐、脉搏细弱，更熏者可出现血压下降、木僵昏迷。尿钠随着病情的加重，可以出现尿钠下降甚至缺如。总的来说，均呈现抑制性表现。而精神神经系统及胃肠道症状尤为多见，III-I-IIII外液低渗引起细胞水肿有关。
(3)治疗原则：除了注意病因治疗和限制不含盐的溶液的继续输注外，钠的补充显然是十分必要的。对机体钠缺失量的估计，可以根据临床缺钠程度，或按体重丢失情况来推算。应用的方法是按向清钠的变化进行推算……
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