第一章 神经科体格检查与诊治原则
第一节 意识障碍及其检查
意识是大脑神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面。前者主要指清醒状态下对自身和环境的认知能力，后者主要指精神活动，包括语言、记忆、视觉、情感、知觉、计算等。神经生理学研究认为正常意识的维持，需要脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质，这一上行性网状激活系统发生弥漫性损害或功能抑制时，便可引起意识障碍。
一、以意识内容改变为主的意识障碍
这类意识障碍以意识内容改变为主，多由大脑皮质病损所致，分为以下两种：
(一)谵妄
谵妄是一种见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低，虽有基本的反应和简单的心理活动，但注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。具体表现在对时间、地点、人物的定向力或部分发生障碍。谵妄状态常有错觉和幻觉，幻觉内容多生动而逼真，以形象性的人物或场面为主，如见到猛兽、神鬼或战争打斗。在这些感知障碍影响下，患者多有紧张、恐惧或兴奋不安，不能~llit,，来回走动，甚至出现躁狂或攻击他人的行为，或大喊大叫。思维方面表现言语不连贯，或喃喃自语，有时有轻度失语和失写。谵妄或精神错乱状态多在晚间增重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可清楚。持续时间可数小时、数Ft甚至数周不等。
(二)醒状昏迷
醒状昏迷是一种特殊类型的意识障碍。患者表现为双目睁开，眼睑开闭自如，眼球无目的地活动。似乎j鼓识清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意识及语言等活动均丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应。不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，呈现一种意识内容丧失，而觉醒一睡眠周期保存，称为醒状昏迷。病变部位可以是大脑皮质、白质的广泛性损害，而脑干的功能相对保留。醒状昏迷包括三种情况： 1·去皮质综合征皮质损害较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，而皮质因受损较重仍处于抑制状态。患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力高，病理反射阳性。吸吮反射、强握反射、强直性颈反射均可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在睡眠一觉醒周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢呈伸性强直，称去皮质强直。而去脑强直则为四肢均呈伸性强直，是为两者的区别。
2．无动性缄默又称睁眼昏迷。病变在脑干上部和丘脑网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。患者能无目的地注视检查者及周围的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。检查时见肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在睡眠一觉醒周期。
3．持续性植物状态大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍，并且持续3个月以上，称为植物状态。患者保存完整的睡眠一觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。关于植物状态判断标准见表1—1。
二、以觉醒状态改变为主的意识障碍
(一)嗜睡
表现为病理性的持续过度延长的睡眠状态。呼唤或刺激患者肢体时，患者可被唤醒，勉强能回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现。 (二)昏睡
在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，并能做简单模糊的答话，刺激停止后又进人昏睡，是一种较嗜睡深而又较昏迷浅的意识障碍。
(三)昏迷
昏迷是一种严重的意识障碍，根据病情通常将昏迷分为以下阶段。
1．轻度昏迷又称浅昏迷或半昏迷。患者没有睁眼反应，语言丧失，自发运动少。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼脑反射、跖反射均存在。
2．中度昏迷对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。
3．深度昏迷全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应，眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁等。
上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年来趋向于用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前用的方法是Glasgow—Pittsburgh评分表，较为方便实用(表1—2)。
4．脑死亡脑死亡是指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆性丧失，又称过度昏迷。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。主要见于原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位变等。我国尚未制定脑死亡的标准，本节内容并不具有法律意义，仅供临床参考表1—3。……
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