第一章 病史和体格检查
第一节 儿科问诊
一、儿科问诊特点及注意事项
问诊是临床诊治的第一步，病史资料收集的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。问诊过程的两个基本要素是问诊内容和问诊技巧，所谓问诊内容是指询问者从与家长、陪伴者及患儿交谈中获取的有关疾病的全部资料；而问诊技巧是指询问者获取病史资料所采用的方式和方法。问诊技巧的恰当与不恰当直接影响问诊内容的准确性和完整性。儿科问诊基本形式与成人相似，但由于年龄特点，在问诊的具体内容及方法上都与成人有所不同，作为临床医师，在儿科问诊过程中必须注意以下几点：
(1)问诊前先作自我介绍，可作简短的交谈，以消除家属及患儿的不安情绪。问诊过程中态度应和蔼、亲切，以获得家长和病儿的信任，和谐的医患关系是使问诊顺利进行的保证。 (2)儿科问诊的项目及内容较成人略多，因为儿童期涉及不同年龄、分娩、出生体重、喂养、生长发育及接种，甚至母亲妊娠期情况等诸多因素，它们对疾病的诊治有直接关联。新生儿期疾病更与母亲健康状况和产科因素密切相关。故问诊时应全面细致，避免遗漏。
(3)儿科病史大多由家长、抚养者或陪伴者代述，其可靠程度差异很大，对重要症状应注意引证核实。
(4)根据问诊项目顺序逐项有序进行，一个项目问完以后再开始下一项目问诊，尽量避免反复在不同项目之间任意穿插。对重危抢救患者可不必拘泥于顺序，应首先问诊重要内容以便及时进行抢救，待病情稳定后再补充其他项目。
(5)注意提问方式，要用一般性问题开始提问，如“您的孩子有什么不好?”让供史者详细叙述疾病的发展经过，然后再针对某个症状展开，进行深入、特殊的提问，如“您孩子咳嗽时有没有痰?”这样可避免遗漏重要的信息。问诊中应避免使用医学专业术语，以免误解意思；同时还应避免诱导性、暗示性、诘难性提问，或一连串问题同时提问。
(6)婴幼儿疾病常常可影响到多个系统，问诊时应做到突出重点、兼顾其他。
(7)问诊过程中应认真做好记录，问诊结束时可复述所采集的资料，以核对是否准确无误。对家长提出的问题应耐心给予解答。
二、问诊内容及书写格式
儿科问诊内容包括一般资料、主诉、现病史、个人史、过去史、家族史和社会史共七个部分。
(一)一般资料
(1)姓名。
(2)性别。
(3)年龄岁、月(新生儿应到天，甚至小时)。
(4)民族。
(5)出生地(省、市或县)。
(6)家长姓名。
(7)家庭详细地址(包括邮政编码和电话号码)。
(8)病史申述者和患者的关系。
(9)病史可靠程度。
(二)主诉
概括患者前来就诊的主要症状或体征及其发生的时间。
(三)现病史
详细记录患者目前的主要问题：
(1)起病情况和患病时间。
(2)主要症状的特点，包括出现的部位、性质、发作的频率、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
(3)可能的病因和诱因。
(4)病情的发展、演变(按时间顺序记录，包括主要症状的发生、发展和出现的其他症状)。
(5)伴随症状。
(6)有临床意义的阴性症状。
(7)治疗经过(药物名称、剂量和疗效)。
(8)病后一般情况(精神，食欲，体重，睡眠和大、小便等)。
(四)个人史
1．胎儿期母亲孕次、产次、流产史(包括自然流产和人工流产) 对新生儿患者应详细询问母亲妊娠期情况，包括疾病、饮食、医疗保健情况、用药史、意外事故、x线照射、出血、羊水过多、高血压、蛋白尿、血尿、糖尿、血型等。
2．出生史和新生儿期情况出生史应包括胎龄、产程、分娩方式、接生地点(指出生场所：家庭、医院或转运途中等)；分娩前后母亲用药情况(如镇静剂、麻醉剂)；新生儿出生情况(如Apgar评分、哭声、窒息和复苏情况)。新生儿期情况包括出生体重、身长、头围、产伤、畸形、呼吸困难、青紫、皮疹、黄疸、惊厥、出血、吸吮和喂养问题、第一次胎便和小便时间、住院时间、体重增减等。
3．喂养和营养询问是母乳喂养还是人工喂养或混合喂养；添加维生素和辅食的种类和时间；平时食欲以及偏食情况；有无长期呕吐和腹泻等。
4．生长发育①运动发育：何时会抬头、独坐、站立、行走。②语言发育：何时会叫“爸爸”、“妈妈”和说简单句子。③对人与社会环境的反应力：何时会笑，何时会控制大小便。④体重、身长的增长情况，乳牙萌出时间。⑤学龄儿童应询问其学习成绩，女性年长儿还应询问月经初潮年龄。
5．习惯和行为进食、睡眠、体格锻炼、牙齿的清洁护理等习惯，注意询问有无不良习惯或行为障碍。
(五)过去史
(1)既往疾病：指感染性及非感染性疾病、传染病和其他与现病史有关的疾病。
(2)接种：应包括接种项目、接种年龄和反应。
(3)意外事故、外伤和手术情况。
(4)过敏史：如湿疹、荨麻疹、哮喘等，与药物、食物及环境等因素的关系。
(六)家族史
(1)询问父母、兄弟姐妹和祖父母的年龄及健康情况。如有遗传性疾病家族史，应画出完整的家族遗传谱系图……
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